ジョージア(グルジア)IVF治療&代理出産資料請求フォーム

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事前に弊社からのメール(@georgiasurrogacy-japan.com)が届くように設定の変更をお願いします。

1 「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。

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資料請求内容: 資料請求は1回に3つまでとさせていただきます。
代理出産の地域別の相違点の資料
凍結精子移送+自己卵子+代理出産
凍結精子移送+自己卵子+着床前診断+代理出産
凍結精子移送+卵子提供+代理出産
凍結精子移送+卵子提供+着床前診断+代理出産
凍結胚盤胞の移送+代理出産
初期凍結胚の移送+代理出産
初期凍結胚の移送+着床前診断+代理出産
自己卵子+代理出産
自己卵子+着床前診断+代理出産
日本人卵子提供+代理出産
日本人卵子提供+着床前診断+代理出産
ジョージア(グルジア)人卵子提供+代理出産
ジョージア(グルジア)人卵子提供+着床前診断+代理出産
病院下見&カウンセリング・ツアー(観光付き)
その他

その他の資料請求の場合は「その他」を選択してから請求したい資料内容をフォームの一番下にあるコメント欄に記入して下さい。

個人情報
資料請求する方のお名前: 漢字でご記入下さい。氏と名の間にスペースを入れて下さい。

(俗名や俗称ではない氏名をお書きください)
資料請求する方のお名前(ローマ字): よみがなをローマ字でご記入下さい。氏と名の間にスペースを入れて下さい。
資料請求する方の性別: 女性 男性 その他
資料請求する方の年齢:
パートナー様の年齢:
お住まいの都道府県:
不妊治療暦: 不妊ではない 6ヶ月以内 1年以内 2年以内 3年以内
4年以内 5年以内 5年以上
返信先メールアドレス: 「携帯メール」や「ヤフーメール」は資料が届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
@
返信先メールアドレス(確認): 確認の為もう一度入力してください。
A
@とAが同じである事をご確認下さい。
連絡先電話番号: 例)03-1234-5678(半角)
携帯電話番号: 例)080-1234-5678(半角)
LINE ID: LINE IDをお持ちでない場合は「なし」とお書き下さい。
コメント: 全角1000文字以内でお書き下さい。

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