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タイランドIVFサポートセンター 治療申し込みフォーム
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の付いている項目は必ず記入してください
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件名：
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お申し込み区分：
(複数選択可)
2泊3日カウンセリングプログラム
体外受精（IVF）2回渡航プログラム
男女産み分け2回渡航プログラム
男女産み分けプログラム(在タイ者向け)
卵子提供プログラム
代理出産プログラム
卵子提供＋代理出産プログラム料金
カウンセリング予約+通訳（2時間以内）
カウンセリング予約+送迎+通訳（4時間以内）
その他
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航空券手配：
航空券付きパッケージを利用
航空券なしパッケージを利用（自己手配）
治療を希望する医療機関：
当社に一任
バンコクIVFセンター
スーペリアART
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渡航日第一希望日：
例）2009年12月24日
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渡航日第二希望日：
例）2009年12月25日
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希望出発空港：
季節や料金によってはご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。
成田空港
関西空港
中部空港
福岡空港
新千歳空港
仙台空港
那覇空港
新潟空港
その他
タイ在住ため不要
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お申込者名（漢字）：
*パスポートと同じ名前をご記入ください。
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お申込者名（ローマ字表記）：
*パスポートと同じ形式でご記入ください。パスポートが無い方はすぐに申請してください。
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お申込者の年齢：
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パートナー様のお名前（漢字）：
*パスポートと同じ名前をご記入ください。
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パートナー様のお名前（ローマ字表記）：
*パスポートと同じ形式でご記入ください。パスポートが無い方はすぐに申請してください。
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パートナー様の年齢：
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返信先メールアドレス：
全角文字はメールアドレスとして認識されませんので、ご注意ください。
携帯メールアドレス：
全角文字はメールアドレスとして認識されませんので、ご注意ください。
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郵便番号：
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ご住所：
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自宅電話番号：
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携帯電話番号：
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緊急連絡先氏名：
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緊急連絡先電話番号：
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貴方との関係：
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パートナー様以外の同行者の有無：
予定なし
予定あり
未定
同行者のお名前：
お子様など同行者のいる場合はお名前と年齢をお書きください。
各種オプション：
(複数選択可)
変圧器200V→100V（100W 30バーツ/日）
DVDプレーヤーレンタル（50バーツ/日
リクエストなど：
特別なご要望があればご記入ください。
送信内容のコピーをE-Mailで受信する
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