治療申し込みフォーム

治療予約お申し込みフォーム

個人情報保護方針について

フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい。)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「同意して送信する」ボタンを押してお申し込みください。

株式会社ジェイ・ウェブ・クリエーション個人情報管理責任者：横須賀武彦

一部のお客様は、うまく送信できない場合があります。その場合は

こちらのフォームから申し込む

メールする：

このフォームを印刷してから記入してファックスする：029-872-9733

電話する： 03-6868-9099または03-4590-0707の順でお試し下さい。折り返しこちらからメールまたはお電話を差し上げます。

※ 受信拒否設定を行っている場合
ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメールが届くように設定の変更をお願いします。

「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いです。

迷惑メールの入ったフォルダ内を見てください。弊社メールアドレスを除外する設定をしてください。

携帯メールの場合、お客様が弊社から送る資料を見れる機種をお使いかどうかを確認して下さい。添付ファイルが見れない携帯メールしかない場合は、無料の「Gメール」などを取得してからお問い合わせを下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。

*は必須項目です。必ずご記入下さい。

申込み内容

医療仲介サービス契約内容の確認：

読んで同意した読んでいない

キャンセル・ポリシー（キャンセルに関して）：

読んで同意した読んでいない

* お申し込みプログラム：

キーボードのコントロールキーを押しながら選ぶと複数選択できます。

*その他の場合は「その他」を選んでから下にそのお申し込み内容をご記入下さい。

* 航空券手配：

航空券付きパッケージを利用航空券なしパッケージを利用（自己手配）

* 治療を希望する医療機関名：

弊社に一任
スーペリアART
その他
*その他の場合はその他を選んでから下欄にその内容をご記入下さい。

治療日は卵子提供+代理出産プログラムを除き生理周期と連動する必要がありますので、直前の生理日と周期から計算して、生理初日に'渡航、そして2日目に治療日(超音波検査とカウンセリングをする日)という日程で設定してください。

*第一治療希望日：

（例2009/6/11）

*第二治療希望日：

（例2009/6/15）

*希望出発空港名：

成田空港関西空港中部空港福岡空港新千歳空港
仙台空港那覇空港新潟空港その他タイ在住ため不要

■航空券付きプログラムを利用されない場合はご記入ください。■

特別な事情があり航空券や宿泊先を自分で手配する方はご記入下さい。（航空券付きプログラムをご利用に場合は未記入で結構です。）

ご自身で航空券を手配する
理由をお聞かせ下さい。

利用航空会社と便名：

（例：ユナイテッド航空の場合はUA123など）

バンコク到着予定時間：

（例 22：.30）

帰国予定日時：

（例2003/6/30）*未定の場合は「未定」とご記入ください。

帰国予定時間：

（例 22：.30）

宿泊予定先：

弊社に一任
ホテル⇒
その他⇒

ご自身で航空券を手配する場合で、到着や出発時間が早朝（08;00前）や深夜（24：00以降）の場合は送迎費用の割増料金として10,000円を頂戴いたします。

お申込者の情報

パスポートの有無：

あるこれから申請

パスポートの失効期限：

例) 2012年12月12日

*お名前（漢字）：

*パスポートと同じ名前でお願いします

*お名前（ローマ字表記）：

*パスポートと同じ形式でご記入ください。

*年齢/性別：

歳

男性女性

*生年月日：

例：1970-10-10　

*貴方のメールアドレス：

*貴方のメールアドレス（確認）：

半角英数字であることが必要です。

携帯メールアドレス：

*郵便番号：

*ご住所：

（必ず記入してください。未記入の場合は受付できません）

*連絡先電話番号：

（携帯があれば携帯電話でお願いします。）

*緊急連絡先電話番号：

例：090-1234-1234 （家族以外の方でお願いします。）

*緊急連絡先氏名：

貴方との関係（パートナー以外の方でお願いします。）

同行者の有無：

予定あり予定なし未定

同行者氏名-1：

同行者続柄-1：

パートナー子供親兄弟友人その他

同行者氏名-2：

同行者続柄-2：

パートナー子供親兄弟友人その他

同行者氏名-3：

同行者続柄-3：

パートナー子供親兄弟友人その他

医療情報

精子検査の経験:

あり/正常あり/問題ありなし

奥様の生理周期と最後の生理日:

男女産み分け:

しないする/男子する/女子

産み分けプログラムは別途費用が約24万円前後かかります。

不妊治療歴:

希望されるドナー名(第一希望):

希望されるドナー名(第二希望):

連絡事項：

何かご要望や連絡事項がありましたら、ここにお書き下さい。

ここから下は全てオプションとなります。必要な場合はお申し込み下さい。

各種オプション
変圧器200V→100V（100W　30バーツ/日）：	レンタルする
その他リクエスト：

お願い

	時間がかかることがありますが、連続してクリックしないでください。ゆっくり確実に1回だけ押して下さい。
	もし2日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再送信して下さい。