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※ 受信拒否設定を行っている場合
ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメールタイIVFサポートセンターメールアドレスが届くように設定の変更をお願いします。

1 「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。

2 携帯メールの場合、お客様が弊社から送る資料を見れる機種をお使いかどうかを確認して下さい。添付ファイルが見れない携帯メールしかない場合は、無料の「Gメール」などを取得してからお申し込み下さい。

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マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
お名前(漢字): 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)日本 太郎
お名前(ひらがな): 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)にほん たろう
返信先メールアドレス: @
ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
返信先メールアドレス(確認): A
@とAが同じである事をご確認下さい。
LINEアカウント: LINEアカウントが無い方は「なし」とご記入下さい。
年齢:
連絡先電話番号(携帯電話): 例)03-1234-5678(半角)
LINE ID: LINEをお使いでない方は「なし」と記入して下さい。
お住まい(都道府県):
希望される相談会場: 東京 大阪 名古屋 岡山 高松 広島 福岡
仙台 札幌 沖縄 その他の場所
「その他の場所」の場合は「相談の具体的な内容」欄に場所をお書き下さい。
希望される相談時間: 1時間2000円、2時間で3000円となっています。
一時間 二時間 その他の時間
「その他の時間」の場合は「相談の具体的な内容」の欄に希望される相談時間をお書き下さい。
第一希望相談日時: ○○の部分を書き換えて下さい。

一時間または二時間単位でお願いします。
第二希望相談日時: ○○の部分を書き換えて下さい。

一時間または二時間単位でお願いします。
第三希望相談日時: ○○の部分を書き換えて下さい。

一時間または二時間単位でお願いします。
同席される人数: 同席者はいません 一名 二名 三名 その他
その他の場合は「相談の具体的な内容」の欄にお書き下さい。
同席される方との続柄: パートナー 家族'兄弟
親族・親戚 知人・友人 その他

その他の場合は「相談の具体的な内容」の欄にお書き下さい。
相談者のお写真: 相談会場でスムーズにお会いできるように、画像添付をよろしくお願いします。

(1枚 300KBのまで画像が添付できます。)
不妊治療暦: 半年前後 1年以内 2年以内 3年以内 4年以内 5年以内
5年以上 不妊ではない
どこでこの個別相談会をお知りになりましたか? YAHOO! JAPAN Google MSN Search goo
Excite Japan 上記以外の検索エンジン 個人ブログ その他のサイト
主な相談内容: 自己卵子による代理出産
卵子提供+代理出産
精子提供+代理出産
凍結胚を使った代理出産
卵子提供を受けての体外受精
精子提供を受けての体外受精
着床前診断(産み分け)を伴う体外受精
その他
指名したいドナーの人種: 日本人 中華系タイ人 ジョージア人 ドナーは使わない
相談の具体的な内容: 質問内容は具体的な内容で箇条書きでお願いします。(1000文字以内で)

「確認画面へ」ボタンを押して下さい。確認画面へ進みます。


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